La stimulation de l’ovulation fait pratiquement partie de tous les traitements de l’infertilité du couple : stimulation simple avec des rapports sexuels, stimulation pour insémination intra-utérine, stimulation pour fécondation in vitro. Lorsqu’on doit y avoir recours, mieux vaut bien comprendre les indications, les contraintes et les enjeux de cette thérapeutique.
Mais avant que d’envisager les différents types de stimulation ovarienne, il convient de rappeler le mécanisme de l’ovulation normale.
I-L’OVULATION NORMALE : COMMENT CA MARCHE ?
L’ovulation elle-même ne désigne que la rupture du follicule ovarien qui libère l’ovocyte prêt à être fécondé. Elle est l’aboutissement d’un processus de maturation du follicule, qui débute dès le premier jour du cycle. Elle divise le cycle menstruel en deux phases, pré- et post-ovulatoire.
Le mécanisme du cycle est exclusivement hormonal, et se décompose en trois étages :
L’hypophyse sécrète entre autres les deux hormones qui commandent le fonctionnement ovarien, appelées gonadotrophines :
- L’hormone folliculo-stimulante (FSH), qui, comme son nom l’indique, stimule le développement du follicule ovarien en phase pré-ovulatoire, et
- L’hormone lutéo-stimulante (LH), qui, comme son nom l’indique aussi, stimule la sécrétion hormonale du corps jaune post-ovulatoire, encore appelé glande lutéale. En fait la LH stimule aussi la sécrétion d’estradiol tout au long du cycle, ce qui en fait l’hormone responsable de la production hormonale de l’ovaire.
La sécrétion hypophysaire de FSH et de LH est elle-même stimulée par une hormone produite par l’hypothalamus : partie du cerveau situé au-dessus de l’hypophyse: la GnRH (Gonadotropin Releasing Hormone) qui atteint l’hypophyse en cheminant le long de la tige pituitaire, qui relie l’hypophyse à l’hypothalamus.
- L’ovaire lui-même, avec ses follicules qui ont deux fonctions :
- Le développement du follicule ovarien en phase pré-ovulatoire, et qui va aboutir à la production et l’expulsion d’un ovocyte, sous l’effet de la FSH ;
- La sécrétion hormonale ovarienne, sous l’action de la LH :
- Estradiol (E2) seul avant l’ovulation, par le follicule qui se développe ;
- Estradiol et progestérone (P) après l’ovulation, par le follicule que la rupture folliculaire a transformé en corps jaune.
- La muqueuse utérine, ou endomètre, qui tapisse l’intérieur de l’utérus et dans laquelle un œuf fécondé ira s’implanter. Elle évolue exclusivement sous l’effet des sécrétions hormonales ovariennes :
- Elle se développe et augmente en épaisseur sous l‘action de l’estradiol pré-ovulatoire, pour atteindre un maximum au moment de l’ovulation ;
- Dès l’ovulation passée, elle subit des transformations qui le rendent apte à nider un œuf, grâce notamment à la sécrétion de nombreux facteurs,sous la double action de l’estradiol et de la progestérone.
Comment fonctionne le cycle ?
Le cycle menstruel est généré par un mécanisme hormonal d’une extrême précision.
Chronologiquement, un cycle débute le premier jour des règles qui terminent le cycle précédent : C’est le J1. Les jours suivants du cycle sont numérotés par rapport à ce J1, qui est le premier jour d’un saignement franc : on ne compte pas les petits saignottements qui peuvent le précéder.
- La phase pré-ovulatoire : Pendant les premiers jours du cycle, l’hypophyse augmente sa sécrétion de FSH, qui stimule les petits follicules disponibles au sein du pool folliculaire ovarien ; plusieurs follicules sont ainsi recrutés, et commencent à se développer.
Peu à peu, le taux de FSH se met à diminuer, ce qui explique que seul le follicule le plus sensible à la FSH poursuive son développement : il est ainsi sélectionné; la croissance de tous les autres follicules stoppe, et ils disparaissent progressivement dans le tissu ovarien.
Le follicule dominant continue à augmenter de volume, jusqu’au moment de l’ovulation.
Pendant le même temps, les follicules en croissance, puis le seul follicule dominant sécrètent de l’estradiol sous l’action de la LH, dont le taux atteint son maximum au moment de l’ovulation. Sous l’effet stimulateur de cette hormone, 1- le col utérin sécrète la glaire cervicale, qui recueille les spermatozoïdes et leur ouvre l’accès vers l’utérus et les trompes et 2- l’endomètre croît en épaisseur.
- L’ovulation : lorsque le follicule atteint sa pleine maturité, avec un diamètre supérieur à 16 mm et un taux d’estradiol maximum, il se produit une décharge hypophysaire de FSH et surtout de LH d’une durée de 50 heures environ, qui entraîne la rupture folliculaire. L’ovocyte mûr ainsi libéré va être recueilli par la trompe utérine.
FSH et LH étant éliminées du corps par les reins, cette décharge de gonadotrophines, improprement appelée « pic de LH », peut être détectée dans l’urine, ce qui est à la base des « tests d’ovulation ».
L’ovocyte chemine dans la trompe vers les spermatozoïdes qui l’y attendent : pour que la fécondation se produise, il faut que les gamètes mâles soient déjà présents lorsque l’ovocyte est émis. En effet, alors que les spermatozoïdes sont capables de rester plusieurs jours dans la trompe utérine tout en conservant leur pouvoir fécondant, l’ovocyte n’est fécondable que pendant quelques heures, après quoi il meurt : pour être fécondants, les rapports sexuels doivent avoir lieu avant l’ovulation.
- La phase post-ovulatoire : le follicule rompu et vidé de son contenu se transforme en corps jaune, qui sécrète estradiol et progestérone sous l’effet de la LH. La suite dépend de l’existence ou non d’une fécondation :
- S’il n’y a pas eu fécondation, le corps jaune cesse de fonctionner au bout de 12 à 14 jours : la sécrétion de LH finit par s’effondrer, ce qui provoque l’arrêt de la sécrétion d’estradiol et de progestérone. La disparition des sécrétions hormonales entraîne la nécrose superficielle de la muqueuse utérine : elle s’élimine au milieu d’un saignement qui représente les règles, et un nouveau cycle recommence.
- S’il y a eu fécondation, l’embryon arrive par la trompe utérine au niveau de l’endomètre environ 7 jours après l’ovulation, entre J 21 et J 23. Dès son implantation, il se met à sécréter une quantité croissante d’hormone chorionique gonadotrope (hCG) dont l’effet biologique est le même, en plus puissant, que celui de la LH. L’hCG, dont la détection est à la base des tests de grossesse, stimule la production hormonale du corps jaune à la place de la LH : l’endomètre est ainsi maintenu en place avec l’embryon.
Le corps jaune reste important jusqu’au deuxième mois de grossesse, après quoi le placenta prend progressivement le relai de la production hormonale gravidique.