Le diagnostic d’insuffisance ovarienne précoce (IOP) est en général annoncé en cours ou en fin de bilan d’un infertilité.
C’est la raison pour laquelle toute femme qui envisage de repousser le moment de sa grossesse devrait connaitre le niveau de sa réserve ovarienne 
(RO).
L’annonce de l’IOP est souvent suivie de considérations tendant à affirmer que le stock ovocytaire n’est plus suffisant pour obtenir une grossesse, et qu’il convient plutôt d’envisager un don d’ovocyte. Pourtant, nombre de femmes qui ont eu à vivre ce « verdict » ont pu néanmoins concevoir naturellement et accoucher. Cette situation est donc en réalité plus complexe.
Le diagnostic d’IOP est basé sur le bilan de réserve ovarienne effectué entre le 3° et le 5° jour du cycle, donc généralement pendant les règles, à partir de deux examens (1):
- Une prise de sang pour mesurer les taux d’estradiol, de FSH et d’AMH ;
- Une échographie pelvienne pour mesurer les ovaires et compter les follicules visibles à leur niveau (compte folliculaire antral, CFA).
Les deux examens sont généralement concordants, mais il peut exister des discordances qu’il faut savoir interpréter. On commence à évoquer une situation d’insuffisance ovarienne lorsque le taux d’AMH devient inférieur à 1 ng/ml et /ou le CFA à 7. Ces deux paramètres diminuant avec l’âge, on parle d’IO précoce lorsque ces résultats s’observent avant 38 ans. Les cycles menstruels ne sont pas encore modifiés, ce qui explique que l’IOP est souvent une (mauvaise) surprise au cours d’un bilan d’infertilité.
Un degré supplémentaire est franchi lorsque le taux de FSH s’élève au-dessus de 12 mUI/l : la RO est si basse que l’ovaire répond difficilement à la stimulation hypophysaire ; l’hypophyse tente de surmonter cette résistance en augmentant sa sécrétion de FSH. Un taux de FSH normal mais en présence d’un taux élevé (> 60 pg/ml) d’estradiol a la même signification, car l’estradiol freine la sécrétion de FSH. Les cycles menstruels restent conservés, mais ont souvent tendance à se raccourcir.
Le dernier degré est celui de la pré-ménopause précoce, objectivé par des perturbations menstruelles secondaires aux désordres ovulatoires : l’ovulation a lieu ou pas, d’où l’espacement progressif des cycles, ou une succession de cycles longs et de cycles courts … jusqu’à l’arrêt définitif de l’ovulation et des règles.
QUELLES CAUSES ?
Trois types de situations prédisposent à l’épuisement ovarien précoce en ses ovocytes :
- Les chimiothérapies pour cancer, quel qu’en soit le type, détruisent une partie du stock ovocytaire. L’ampleur de cette destruction dépend de la substance, ou du cocktail de substances, chimique utilisée, ainsi que de l’âge auquel intervient ce traitement. Ces thérapies permettent de guérir beaucoup de cancers, mais sont susceptibles d’entraîner des infertilités par IOP.
- La chirurgie ovarienne, essentiellement dans le cadre de l’endométriose pelvienne : le traitement chirurgical des kystes endométriosiques ovariens peut se révéler être beaucoup plus délétère pour le stock ovocytaire que les kystes eux même ; c’est pourquoi l’indication de leur exérèse doit être soigneusement pesée.
- Les anomalies génétiques, beaucoup plus rares, touchant les chromosomes sexuels : en particulier le syndrome de l’X fragile doit être recherché, car il prédispose à d’autres complications.
Dans tous les autres cas, c’est-à-dire l’immense majorité des IOP, aucune cause n’est retrouvée. On en est alors réduit à invoquer des hypothèses impossibles à prouver :
- Soit un stock ovocytaire anormalement bas à la naissance du fait d’une anomalie accidentelle survenue au cours de l’embryogénèse ;
- Soit l’accélération pour une cause inconnue de l’atrésie folliculaire : rappelons qu’au début de chaque cycles, plusieurs centaines de follicules (2) débutent leur développement pour ensuite s’atrésier et disparaître, à l’exception d’un seul d’entre eux qui sera sélectionné pour aller jusqu’à l’ovulation. Ces mécanismes nous échappent, mais on peut imaginer qu’une « dépense » mensuelle anormalement forte puisse entraîner une IOP.
QUEL TRAITEMENT ?
Il n’existe pas de traitement capable d’augmenter la réserve ovocytaire : celle-ci est fixée à la naissance, et ne peut que diminuer avec le temps. Certains travaux expérimentaux font certes entrevoir une lueur d’espoir, car la régénération d’ovocytes semble possible dans certaines conditions. Mais il s’agit là d’avancées encore largement théoriques, et leur passage dans la réalité pratique, s’il advient, est encore lointain. On peut également citer les tentatives de congélation ovocytaires ou embryonnaires avant une chimiothérapie, mais il s’agit là de prévention et non de traitement.
En cas d’IOP, les possibilités d’améliorer les chances de grossesse n’existent que lorsque le taux de FSH est encore normal.
C’est à ce moment qu’entre en ligne de compte l’autre paramètre du stock folliculaire ovarien : la qualité ovocytaire. Rappelons que si la quantité d’ovocytes se mesure par le taux d’AMH et le CFA, la qualité ovocytaire est liée à l’âge : on la considère comme bonne au-dessous de 35 ans, et à risque de détérioration progressive au-dessus de 38 ans, la période entre 35 et 38 ans constituant une zone grise. Il n’existe malheureusement aucun moyen pour apprécier la qualité ovocytaire d’une personne donnée en dehors de ce critère statistique grossier.
Lorsque le diagnostic d’IOP est posé, on a tendance à penser tout de suite à la fécondation in vitro (FIV) car « le temps presse » : Il existe en réalité deux types de situations :
1-Celles où cette stratégie est effectivement nécessaire d’emblée car il existe une cause identifiée à l’infertilité du couple, que seule la FIV peut traiter : anomalies des trompes, insuffisance spermatique, endométriose sévère … Malheureusement, l’IOP constitue un handicap en FIV, pour au moins deux raisons :
- Un faible RO expose à ne recruter qu’un faible nombre de follicules, et à ne recueillir qu’un nombre d’ovocytes insuffisant pour espérer de bonnes chances de grossesse ;
- La qualité de ces ovocytes reste controversée : si certains pensent qu’elle reste liée à l’âge en cas d’IOP, d’autres estiment que ces ovocytes « qui restent » ne sont pas les meilleurs, car ils ont pu être affectés par le processus qui a conduit à l’IOP ; Lorsque l’on est assurés que la qualité ovocytaire est bonne, comme chez la femme jeune dont l’IOP est secondaire à des cures chirurgicales de kystes endométriosiques de l’ovaire, il est possible d’organiser un banking : plusieurs stimulations suivies de ponctions permettent d’accumuler des ovocytes et de les conserver par vitrification ; ils seront ensuite décongelés tous ensemble pour effectuer une FIV avec un nombre optimum d’ovocytes.
2-Celles où le bilan ne met pas d’autre anomalie en évidence que l’IOP : ce n’est pas pour autant que l’IOP est responsable de l’infertilité ; il s’agit plutôt d’une infertilité inexpliquée avec IOP, qui doit être abordée et traitée comme telle. Dans ces cas, la FIV ne représente qu’une stratégie parmi d’autres, et pas forcément la meilleure du fait du handicap du faible nombre prévisible d’ovocytes disponibles. Mieux vaut l’aborder comme une infertilité idiopathique avec une stratégie progressive commençant par la stimulation ovarienne simple, en se donnant une limite de 4 cycles. En cas d’échec, si l’on se tourne en désespoir de cause vers la FIV ne serait-ce que pour avoir tout essayé, ce ne sont pas ces 4 mois perdus qui diminueront les chances de résultat. Un certain nombre de femmes en IOP récusées en FIV ont finalement pu concevoir spontanément, ou par stimulation ovulatoire simple.
Par contre, à partir du moment où le taux de FSH s’élève, aucun traitement ne peut favoriser un début de grossesse. C’est notamment le cas de la stimulation ovarienne sous toutes ses formes, rendue inutile par le fait que l’hypophyse sur-stimule déjà par sa sécrétion de FSH l’ovaire qui ne répond plus. Les seules grossesses que l’on constate dans cette situation surviennent soit spontanément, soit sous traitement séquentiel estradiol-progestérone destiné à régulariser les cycles.
En fin de compte, quand tout espoir de grossesse s’éloigne, c’est le moment de se poser la question du don d’ovocyte, seule chance réaliste de devenir enceinte et d’accoucher.
Mais il s’agit là d’un autre projet
1-Voir l’article « L’AMH : une jauge pour le réservoir d’ovocytes ».
2-Rappelons que le follicule ovarien est la structure qui contient l’ovocyte.