Toute femme en âge de procréer devrait connaître l’état de son stock ovarien en ovocytes
Toute femme non ménopausée possède dans ses ovaires un stock d’ovocytes, appelé réserve ovarienne (RO). Ce stock diminue avec le temps : il passe d’environ 400.000 à la puberté, à un millier au moment de la ménopause. Ces ovocytes sont contenus dans des structures appelées follicules ovariens, et il faut savoir qu’au début de chaque cycle menstruel, environ 1000 follicules ovariens commencent leur développement pour finalement qu’un seul d’entre eux expulse son ovocyte au moment de l’ovulation.
Entre puberté et ménopause, se produiront en effet environ 400 ovulations : un ovocyte sur 1000 seulement est destiné à être ovulé, tous les autres follicules disparaissant dans le tissu ovarien après un développement plus ou moins important.
Ceci explique qu’une femme qui est restée sous pilule pendant toute sa vie reproductive verra sa ménopause se produire au même âge que les autres, puisque comme les autres la presque totalité de ses ovocytes vont disparaître sans avoir ovulé ; inversement, une femme infertile qui a été stimulée pendant des cycles plus ou moins nombreux en vue d’obtenir une grossesse ne connaitra pas une ménopause plus précoce : même quand les stimulation recrutent des follicules plus nombreux, comme en fécondation in vitro, ceux-ci sont puisés dans le pool de ceux qui de toutes manières auraient spontanément disparu.
Le stock ovocytaire ovarien évolue avec le temps, et à un moment donné est caractérisé par deux paramètres : la qualité de ces ovocytes d’une part, et leur quantité d’autre part :
1-La qualité ovocytaire représente le facteur crucial de la fertilité féminine : elle conditionne la fécondabilité de l’œuf ainsi que la qualité de l’embryon qui en est issu. Cette qualité est liée à l’âge, et baisse avec le temps qui passe, entrainant des difficultés pour devenir enceinte ainsi qu’une augmentation du risque de fausses couches et de malformations. Cette baisse de qualité commence à se manifester à partir de 38 ans en moyenne : une grossesse devient plus difficile à obtenir, surtout après 40 ans, et un accouchement à terme relativement rare après 43 ans ; c’est la raison pour laquelle les prises en charge en procréation médicalement assistée (PMA) s’arrêtent à cet âge.
QUALITE OVOCYTAIRE = AGE
2-La quantité ovocytaire ou RO se mesure par le taux plasmatique de l’hormone anti-müllerienne (AMH). Cette hormone est secrétée par les petits follicules qui entrent en développement à chaque cycle, parmi lesquels un seul d’entre eux sera finalement ovulé. Le nombre de ces follicules pré-antraux est d’autant plus élevé que la RO est importante : le taux d’AMH qu’ils sécrètent étant fonction de leur nombre, on comprend que ce paramètre mesure indirectement l’importance du stock ovocytaire. Effectivement, le taux d’AMH diminue avec l’âge, comme le montrent les valeurs médianes en ng/ml (source Biomnis) :
-20-24 ans : 4,0
-25-29 ans : 3 ,31
-30-34 ans : 2,81
-35-39 ans : 2,0
-40-44 ans : 0,88
-45-50 ans : 0,19
Le problème est qu’il s’agit là seulement de moyennes, mais que toute femme est susceptible d’avoir une réserve ovarienne qui ne correspond pas à son âge : parfois plus élevée que ne le voudrait son âge, mais beaucoup plus souvent inférieure à ce qu’elle pourrait espérer, et ce en dehors même de tout antécédent connu pour altérer la RO comme une chirurgie ovarienne, une chimiothérapie ou le tabac. Ces RO parfois très inférieures à la moyenne pour un âge donné ne peuvent s’expliquer que par un stock ovocytaire initial réduit, ou par une disparition ovocytaire accélérée. Même jeune et sans projet actuel de grossesse, une femme devrait donc connaître son taux d’AMH pour être pleinement informée sur son stock d’ovocytes, et ne pas découvrir trop tard une réserve ovarienne en déclin.
QUANTITE OVOCYTAIRE = AMH
Quoi qu’il en soit, une connaissance précise de l’état de son stock ovocytaire a le mérite de permettre à chaque femme qui pense à concevoir de mieux gérer son projet parental : elle connait son âge, qui détermine sa qualité ovocytaire, et elle peut faire doser son AMH, dosage actuellement non remboursé (49 Euros environ), qui peut s’effectuer à tout moment du cycle sauf sous pilule. Qualité ovocytaire et taux d’AMH varient de façon indépendante : les chances de grossesse sont meilleures chez une femme jeune dont le taux d’AMH est relativement faible, car la qualité ovocytaire est toujours au rendez-vous, que chez une femme de la quarantaine dont l’AMH est élevée, mais chez laquelle la qualité ovocytaire a commencé à décliner.
L’interprétation d’un taux limite d’AMH demande beaucoup de prudence, d’autant que son dosage a souffert à ses débuts de nombreuses erreurs : il ne représente jamais un verdict, et il est convient toujours de le replacer dans le contexte de chaque femme. Lorsqu’il est réellement bas (< 1 ng/ml), d’autres examens sont nécessaires pour aider à son interprétation, à effectuer précisément entre le 2° et le 5° jour du cycle menstruel : une échographie ovarienne pour déterminer le nombre de follicules visibles (compte folliculaire antral, CFA) et un dosage des taux plasmatiques de FSH, LH et estradiol.