Si la stimulation ovulatoire a été initialement mise au point pour les femmes infertiles parce qu’elles n’ovulent pas, ses indications se sont par la suite étendues à des femmes qui ovulent spontanément.
LA STIMULATION CHEZ LES FEMMES QUI N’OVULENT PAS
Il en existe deux groupes :
Les femmes en aménorrhée : il n’y a chez elles jamais de règles spontanée, il n’y a pas de sécrétion de FSH ni de LH, pas de sécrétion d’estradiol, la prise de progestérone n’entraine pas de saignement.
C’est la seule indication de la pompe à GnRH, qui rétablit l’ensemble du fonctionnement du cycle de manière physiologique.
Ce traitement ne génère aucun effet secondaire, sauf parfois au point d’injection.
Comme pour tout traitement, il peut arriver que la pompe soit incapable de régénérer le cycle. Dans ces cas, le recours au Clomid est impossible, car il n’y a pas d’estradiol dans l’organisme : il faut alors utiliser les gonadotrophines.
Les femmes en spanioménorrhée : elles observent quelques épisodes de saignement génital séparés par plusieurs mois. La sécrétion de FSH, de LH et d’estradiol se fait chez elles, mais de manière désordonnée et acyclique ; la prise de progestérone provoque des règles de privation.
Dans la mesure où il existe chez elles une sécrétion endogène d’estradiol, le traitement de première intention est le Clomid. On le prescrit à la dose de 50 mg par jour pendant 5 jours à partir de J5. En cas d’échec ovulatoire, on passe à la dose de 100 mg par jour. Si cette dose reste également inefficace, il est inutile de l’augmenter encore, mieux vaut passer à une stimulation par les gonadotrophines.
Les effets secondaires du Clomid sont peu fréquents et sans danger : il s’agit principalement de bouffées de chaleur dues à son effet anti-estrogène.
En cas d’échec de la pompe à GnRH ou du Clomid, il faut alors avoir recours en deuxième intention aux gonadotrophines. Celles-ci sont toujours efficaces, mais au prix de risques supérieurs.
Lorsqu’elle est efficace, et quel que soit le stimulateur utilisé, la stimulation ovulatoire rétablit avec l’ovulation des chances de grossesse normales : 25% par cycle (à 30 ans), donc une chance sur 4, comme chez les femmes fertiles qui ovulent spontanément. C’est la raison pour laquelle toute ovulation réussie n’est pas automatiquement suivie d’un début de grossesse. Il faut donc persévérer jusqu’à 6 cycles ovulatoires avant de modifier la stratégie : les chances de grossesse restent stables du 1° au 6° cycle.
LA STIMULATION CHEZ LES FEMMES QUI OVULENT SPONTANEMENT
Il en existe également deux groupes :
Les femmes dysovulantes : On regroupe sous ce terme assez vague tous les dysfonctionnements du cycle qui ne vont pas jusqu’à l’anovulation, mais qui le perturbent au point de réduire considérablement les chances de conception : dysmaturation folliculaire précoce ou tardive, insuffisance de glaire cervicale, pic ovulatoire de gonadotrophines inadéquat, absence de rupture folliculaire, insuffisance de la phase lutéale … Tous ces dysfonctionnements sont fastidieux à mettre en évidence, raison pour laquelle les situations d’infertilité dues à ces anomalies du cycle sont volontiers qualifiées d’ « inexpliquées » ou d’ « idiopathiques », pour peu qu’il n’y ait pas d’anomalie à l’hystérographie ni au spermogramme.
Ce sont plutôt les gonadotrophines qui sont indiquées dans ces situations. Le Clomid en effet, à cause de ses propriétés anti-estrogènes, peut se montrer contre-productif au niveau de la glaire cervicale ou de l’endomètre chez certaines personnes.
La stimulation par les gonadotrophines n’occasionne pas d’effets secondaires dans l’organisme, car seul l’ovaire possède des récepteurs à cette hormone.
Les femmes en parcours d’AMP : La stimulation dépend de l’objectif.
L’insémination intra-utérine (IIU) : bien qu’elle ne soit pas indispensable, la prise en charge du cycle par une stimulation vise un double objectif :
- Le développement de un à trois follicules, de manière à augmenter les chances de grossesse sans augmenter déraisonnablement les risques de grossesse multiple.
- La modulation du déroulement du cycle, de manière à éviter que l’insémination ne tombe le weekend, la plupart des laboratoires ne fonctionnant ni le Samedi, ni le Dimanche.
L’utilisation du Clomid ou des gonadotrophines donne des chances de succès pratiquement équivalentes.
La fécondation in vitro (FIV) : la stimulation pour FIV est la moins physiologique de toutes. Il s’agit en effet de demander à chaque ovaire, qui d’habitude ne développe qu’un seul follicule environ un mois sur deux, de produire tout d’un coup entre 5 et 10 follicules.
En effet, il faut partir de 10 à 15 follicules pour espérer obtenir quelques embryons de bonne qualité : les follicules constatés à l’échographie ne contiennent pas tous des ovocytes, les ovocytes recueillis ne sont pas tous matures, tous les ovocytes ne donnent pas des embryons, et les embryons formés ne sont pas tous viables.
Il est donc nécessaire d’exercer une stimulation puissante, qui déborde tous les mécanismes physiologiques de régulation, et que seules les gonadotrophines peuvent assurer.
Cette stimulation pour FIV est toujours conduite en présence d’un analogue de la GnRH, agoniste (protocole long) ou antagoniste (protocole court) : il est destiné à empêcher l’ovulation de se déclencher spontanément avant que tous les follicules n’atteignent le degré de maturité souhaité.