On connaît les bénéfices de la stimulation ovarienne : augmenter les chances de débuter une grossesse. Mais, comme tout traitement efficace, la stimulation ovarienne comporte des risques qu’il convient de connaître afin de mieux les éviter.
QUELS SONT LES RISQUES DE LA STIMULATION ?
Une stimulation insuffisante est sans danger : elle n’occasionne qu’un échec ovulatoire, mais constitue une source de stress inutile et de perte de temps.
Une stimulation exagérée, par contre, comporte des risques potentiellement sérieux, d’autant plus qu’ils concernent une femme sans problème de santé. En dehors des douleurs abdomino-pelviennes ou des tensions mammaires, secondaires à un gonflement ovarien et à des taux élevés d’estradiol, les risques majeurs sont au nombre de deux : grossesse multiple et / ou hyperstimulation ovarienne.
LA GROSSESSE MULTIPLE (GM)
Elle est provoquée par la présence de plusieurs follicules matures au moment de l’injection d’Ovitrelle. La libération de plusieurs ovocytes permet potentiellement la fécondation de plusieurs d’entre eux, et la formation de plusieurs embryons. Ce risque est au mieux apprécié par l’échographie, qui visualise le nombre et la taille des follicules.
Lorsqu’elle survient, la grossesse multiple a été obtenue :
- De manière prévisible : plusieurs follicules matures étaient présents au moment du déclenchement ;
- De manière accidentelle : il n’y avait qu’un follicule mûr à l’échographie lorsque la décision d’injecter Ovitrelle a été prise, mais il existait aussi un ou plusieurs follicules plus petits ; ceux-ci ont continuer à mûrir pendant la durée d’action de l’Ovitrelle … et ont ovulé ;
- De manière délibérée : en jouant sur la date de début de la stimulation dans le cycle et/ ou la dose de FSH, il est possible de provoquer le développent de plusieurs follicules. Le médecin peut choisir cette stratégie après plusieurs cycles mono-ovulatoires sans grossesse, à condition bien entendu d’en peser soigneusement les avantages et les inconvénients avec le couple : la libération de plusieurs ovocytes augmente certes les chances que l’un d’entre eux soit fécondé … mais en même temps le risque de grossesse multiple.
La GM est toujours une grossesse à risque, et ce dès la grossesse gémellaire. La présence de plus de deux embryons comporte un risque élevé de désastre général, qui augmente avec le nombre d’embryons ; il est certes possible de le prévenir par la réduction embryonnaire qui aboutira à ne poursuivre qu’une grossesse gémellaire ; mais il s’agit là d’un geste loin d’être anodin, et qui constitue le plus souvent une épreuve difficile pour le couple. Contrairement à ce que l’on croit généralement, ce n’est pas la fécondation in vitro (FIV) qui est responsable de la plupart des grossesses multiples, mais la stimulation ovarienne classique suivie de rapports ou d’une insémination : quel que soit le nombre d’embryons obtenus au cours de la tentative, la FIV permet en effet de ne transférer qu’un seul embryon à la fois.
L’HYPERSTIMULATION OVARIENNE (HSO)
L’hyperstimulation ovarienne est un phénomène déclenché par l’administration d’Ovitrelle en présence de taux élevés d’estradiol provenant de plusieurs follicules matures, accompagnés de nombreux follicules immatures mais qui sécrètent aussi de l’estradiol. Il s’agit d’un orage vasomoteur provoqué par des facteurs vaso-actifs libérés par l’ovaire, et qui augmentent la perméabilité des vaisseaux capillaires : d’où la constitution d’épanchements abdomino-pelviens (ascite), voire pulmonaires, le tout dans un contexte de troubles digestifs et métaboliques. Il existe plusieurs degrés de cette complication, qui pour les plus élevés peuvent conduire en service de réanimation. C’est le taux d’estradiol qui est le mieux corrélé au risque d’HSO. Cette fois ci, c’est la FIV qui est la grande pourvoyeuse de cette complication : il s’agit d’une stimulation ovarienne délibérément exagérée, calibrée pour recueillir le maximum d’ovocytes matures ; l’HSO serait systématique si l’administration d’Ovitrelle n’était pas suivie de la ponction ovocytaire : c’est l’évacuation des contenus folliculaires par la ponction qui prévient les phénomènes qui démarrent l’HSO. Mais cela reste une situation à risque, qui de temps à autre génère une HSO plus ou moins grave malgré les précautions prises.
LA PREVENTION DES RISQUES
La meilleure prévention de ces risques est pour le médecin de s’en tenir aux différents protocoles de stimulation, qui sont codifiés depuis longtemps.
La prévention des grossesses multiples, donc en stimulation classique, consiste à ne pas déclencher l’ovulation s’il existe plus d’un follicule mature, ou si ce follicule est suivi d’un autre presque mature. Ces règles sont bien connues, mais il faut bien reconnaître qu’elles sont en pratique volontiers contournées pour de mauvaises raisons, qui tiennent au facteur humain : pression de l’impatience du couple après plusieurs échecs … « c’est le dernier cycle » … « on préfère deux enfants que pas du tout » … Monsieur va parti en déplacement pour quelques mois … La prévention de l’hyperstimulation en FIV est plus difficile, car il s’agit au départ d’une hyperstimulation délibérée, et les limites à ne pas dépasser ne sont pas les mêmes pour toutes les équipes.
Ces deux risques peuvent être minimisés, dans une certaine mesure, en utilisant un agoniste de la GnRH (type Decapeptyl) pour provoquer l’ovulation à la place de l’Ovitrelle. L’agoniste déclenche l’ovulation en provoquant un pic de FSH et de LH rappelant le mécanisme physiologique, mais ce type de déclenchement comporte aussi ses propres inconvénients.