Taux d’AMH faible : verdict… ou simple indication ?

2022-11-04T15:25:26+01:004 Oct, 2022|Fertilité|

Qu’est-ce que l’AMH ?

L’AMH ou hormone anti Müllerienne (Anti Mullerian Hormone) est ainsi nommée car elle a été primitivement découverte chez l’embryon masculin : elle est sécrétée par les testicules embryonnaires pour inhiber le développement des canaux de Müller ; il s’agit en effet de structures présentes chez les embryons des deux sexes, et à partir desquelles se forme le tractus général féminin  (trompes, utérus et vagin).

L’AMH n’existe pas chez l’embryon féminin, et les canaux de Müller peuvent s’y développer pour organiser l’appareil génital féminin. Par contre, cette hormone est sécrétée plus tard par les follicules ovariens en croissance.

Que mesure l’AMH ?

Etant sécrétée par les follicules ovariens, il est logique que son taux soit en rapport avec l’importance de la population folliculaire des ovaires.

Il existe environ 400.000 follicules dans les ovaires au moment de la puberté, mais tous ne sécrètent pas de l’AMH : seuls les follicules antraux disponibles au début de chaque cycle (pool folliculaire) en produisent. Ce pool est d’autant plus important que l’ovaire est riche en follicules ; le taux d’AMH mesure donc l’importance du pool folliculaire, lui-même le reflet du stock ovocytaire ovarien, encore appelé réserve ovarienne. Le taux d’AMH mesure donc indirectement la quantité d’ovocytes dont la personne dispose. C’est aussi la raison pour laquelle son dosage doit être effectué en tout début de cycle, entre J3 et J 5, avant que les follicules antraux ne connaissent des destins différents, puisqu’un seul d’entre eux est appelé à ovuler.

Les follicules antraux étant visibles à l’échographie, il existe une autre manière de mesurer le pool folliculaire : elle consiste à les compter par l’échographie le même jour : c’est le compte folliculaire antral (CFA) qui mesure également indirectement le stock folliculaire ovarien ; il est généralement cohérent avec le taux d’AMH.

Insistons enfin sur le fait que la réserve ovarienne est caractérisée par deux paramètres indépendants : la quantité, mesurée indirectement par le taux d’AMH ou le CFA ; et la qualité, qui est fonction de l’âge : mieux vaut avoir un faible taux d’AMH à 30 ans, car la qualité ovocytaire est bonne, qu’un taux élevé à 44 ans, où la qualité ovocytaire n’est sans doute plus au rendez-vous.

Comment évolue le taux d’AMH ?

Il évolue logiquement avec le nombre de follicules ovarien, qui diminue avec l’âge.

Le taux d’AMH est maximum entre 20 et 25 ans, et décroît régulièrement, pour tendre vers 0 après 45 ans. Sa mesure renseigne donc sur l’importance du stock ovocytaire à un moment donné. A partir de là, il ne peut que décliner avec le temps, mais il n’existe aucun moyen de prédire la rapidité de ce déclin.

Qu’est-ce qu’un taux d’AMH faible ?

Il existe deux façons de parler d’un taux d’AMH faible chez une femme :

  • Elle a un taux d’AMH faible pour son âge : cela signifie simplement qu’il est plus faible que la moyenne de ceux des femmes de son âge ; il s’agit d’une moyenne statistique sans grande signification, tant est large la fourchette entre les valeurs considérées comme hautes et basses.
  • Elle a un taux d’AMH faible tout court : il n’existe pas de consensus sur le taux à partir duquel il est considéré comme faible : pour certaines équipes, un taux faible commence à 1,5 ng/ml, pour d’autres à 1 ou 0,75 ng/ml … Chaque équipe a un peu ses normes et ses habitudes.

Quelles conséquences d’un taux faible d’AMH ?

Aucune, à proprement parler.

D’abord quelles précautions dans l’interprétation de ce résultat :

  • Quel dosage ? Il y a eu beaucoup de problèmes techniques avec les techniques de dosages manuels de première et deuxième génération. Les seuls dosages actuellement fiables sont les techniques automatisées de 3° génération : il s’agit là d’un point à vérifier.
  • Quel contexte ? Certaines situations s’accompagnent normalement d’un taux d’AMH artificiellement faible, car le développement folliculaire y est inhibé : sous pilule, sous analogues de la GnRH, en cas d’hypogonadisme … Certaines affections peuvent endommager le stock folliculaire : chimiothérapies et endométriose notamment. Enfin, le taux d’AMH est à interpréter avec une grande prudence avant l’âge de 25 ans.

Dans le cadre de l’infertilité du couple, l’estimation de la réserve ovarienne n’a qu’un seul intérêt : prévoir la réponse ovarienne à une hyperstimulation contrôlée pour fécondation in vitro (FIV) ; plus le taux d’AMH est élevé, plus grande sera la quantité d’ovocytes recueillis, plus nombreux seront les embryons obtenus, et par conséquent plus fortes les chances d’avoir au moins un embryon de bonne qualité, et un début de grossesse.

Le taux d’AMH n’a par contre pas de valeur particulière dans un parcours d’infertilité classique, « naturel » ou avec insémination : des grossesses sont possibles en présence de taux d’AMH inférieurs à 0,5 ng/ml.

Il apporte toutefois un élément important dans la stratégie thérapeutique : un taux relativement faible orientera peut être plus vite vers une FIV, de crainte d’arriver en FIV avec un taux assez bas pour risquer d’être récusée.

Par contre, un taux d’AMH, faible ou pas :

  • N’a aucune relation avec les chances de grossesse naturelle ;
  • N’a aucun rapport avec la fertilité d’une femme ;
  • N’a aucune valeur prédictive des possibilités de grossesse ;
  • N’a aucune valeur prédictive de l’âge de survenue de la ménopause ;

Une exception, toutefois, pour une femme qui hésite sur le timing de sa première ou de sa prochaine grossesse : le dosage de son AMH lui permet d’ avoir une visibilité sur sa réserve ovarienne ; en n’oubliant jamais que dans ce type de décision, c’est la qualité des ovocytes, donc l’âge, et non leur nombre, qui sont déterminants.

En conclusion

La détermination du taux d’AMH n’a de valeur réelle que dans un contexte de FIV : prévoir la réponse ovarienne, ne prendre en charge que les femmes dont la réserve ovarienne paraît suffisante.

Dans toutes autres situations, le taux d’AMH ne représente qu’une indication parmi d’autres à prendre en compte, et en aucun cas un verdict.