Nous disposons de médicaments actifs aux 3 niveaux : hypothalamique, hypophysaire et ovarien.
La pompe à GnRH :
Elle est indiquée dans les aménorrhées profondes dites centrales : en cas de masse grasse insuffisante (anorexie mentale, activité sportive exagérée …), parfois aussi d’aménorrhée post pilule : l’action contraceptive principale de la pilule est le blocage de l’ovulation, et les « règles » que l’on observe ne sont que des saignements provoqués par la prise des hormones contenues dans la pilule ; chez certaines personnes le mécanisme ovulatoire ne reprend pas et reste bloqué après l’arrêt de la pilule.
Cette pompe est un petit dispositif qui envoie toutes les 90 minutes un pulse de GnRH (Lutrelef) par voie sous cutanée ; ce pulse stimule l’hypophyse et rétablit ainsi la sécrétion de FSH et LH, qui à leur tour agissent sur l’ovaire et permettent la reprise d’un cycle ovulatoire normal.
Il s’agit d’une stimulation parfaitement physiologique, qui agit de haut en bas comme le processus naturel. C’est pourquoi elle ne fait courir pratiquement aucun risque d’hyperstimulation ni de grossesse multiple.
Le Clomiphène :
Il se présente sous forme de comprimés (Clomid) et agit en bloquant l’effet des estrogènes au niveau hypothalamo-hypophysaire. Il n’est donc efficace que dans les situations où il existe une sécrétion estrogénique endogène : cette sécrétion anarchique provient de petits follicules ovariens incapables d’aller jusqu’à l’ovulation, mais elle bloque en retour la sécrétion des gonadotrophines. Le Clomid lève ce blocage grâce à son effet anti-estrogène, et permet ainsi le rétablissement d’une sécrétion normale de FSH et de LH, et le retour d’un cycle ovulatoire.
Ce mécanisme d’action est assez physiologique, puisqu’il agit aussi de haut en bas, mais ne met pas à l’abri d’une grossesse multiple, plus rarement d’une hyperstimulation, d’où l’intérêt d’une surveillance au moins échographique.
Les gonadotrophines :
Il existe plusieurs préparations disponibles dont certaines sont réservées à la fécondation in vitro (Tableau 1). Elles sont toutes à base de FSH, qui est l’hormone essentielle de la stimulation ovulatoire ; certaines contiennent aussi de la LH en tant qu’hormone adjuvante. Elles se distinguent aussi par leur origine :
- Les gonadotrophines extractives sont d’origine humaine, issues des urines de femmes ménopausées : l’ovaire ne sécrète plus d’estradiol chez elles, et leur hypophyse qui n’est pas freinée produit des quantités importante de FSH et de LH ; ces deux gonadotrophines se retrouvent dans les urines sous forme encore biologiquement active. Il est ainsi possible de les extraire de l’urine et de les purifier.
- Les gonadotrophines recombinantes sont synthétisées en laboratoire par génie génétique, reproduisant la structure des FSH et LH humaines. Certaines ne sont que des copies des premières préparations recombinantes : on parle ici non pas de génériques, mais de biosimilaires ;
Qu’elles soient extractives ou recombinantes, qu’elles contiennent ou non de la LH, toutes les gonadotrophines FSH possèdent une efficacité comparable : aucune n’a pu établir sa supériorité sur les autres.
Une exception toutefois : la présence de LH dans la préparation est indispensable chez les femmes atteintes d’aménorrhée centrale profonde, qui ne sécrètent plus du tout de FSH ni de LH ; chez toutes les autres femmes, et sauf cas particuliers, il subsiste assez de LH dans l’organisme pour ne stimuler l’ovulation qu’avec de la FSH.
La LH est présente avec la FSH dans certaines spécialités, mais peut se prescrire également de façon isolée (Luveris).
Les gonadotrophines agissent directement sur l’ovaire, donc en dehors des mécanismes physiologiques imposées par l’hypothalamus et par l’hypophyse : il n’y a donc pas de limites théoriques à la puissance de leur effet stimulateur. Elles restent efficaces là où la pompe à GnRH ou le clomiphène a échoué. Revers de la médaille, ce sont elles les principales pourvoyeuses de grossesses multiples et d’hyperstimulation, parfois graves, d’où la nécessité d’une surveillance rigoureuse de la stimulation, à la fois échographique et hormonale.
L’hormone chorionique gonadotrope (hCG) :
Si la stimulation folliculaire peut généralement se mener avec la seule FSH, la LH devient nécessaire lorsqu’il s’agit de déclencher l’ovulation.
En effet, au cours du cycle naturel, lorsque le follicule a atteint sa pleine maturité, il envoie un signal à l’hypophyse qui libère une grande quantité de LH. Ce « pic » ou onde de LH provoque la rupture du follicule, et la libération de l’ovocyte prêt à être fécondé. Cette décharge de LH est détectable dans l’urine, ce qui est à la base des tests d’ovulation.
La LH ne pouvant être produite en quantité suffisante, c’est l’effet LH de l’hCG qui est utilisé pour déclencher l’ovulation : aux débuts, l’hCG extractive des urines de femmes enceintes, maintenant remplacée par l’hCG recombinante (Ovitrelle).
Face la grande diversité des préparations gonadotrophines destinées à stimuler l’ovulation, il n’existe désormais qu’une spécialité unique pour la déclencher.
Tableau 1– Les gonadotrophines commercialisées :
| SPECIALITE | ORIGINE | COMPOSITION | PARTICULARITE |
| BEMFOLA | Recombinante | FSH | Générique |
| ELONVA | Recombinante | FSH | Réservée à la PMA |
| FERTISTARTKIT | Extractive | FSH + LH | / |
| FOSTIMONKIT | Extractive | FSH | / |
| GONAL F | Recombinante | FSH | / |
| MENOPUR | Extractive | FSH + LH | / |
| OVALEAP | Recombinante | FSH | Générique |
| PERGOVERIS | Recombinante | FSH + LH | / |
| PUREGON | Recombinante | FSH | / |
| REKOVELLE | Recombinante | FSH | Réservée à la PMA |